Kjønnsbekreftende tjenester har utviklet seg ganske mye de siste 50 årene, men vi har fortsatt en lang vei å gå.Image Credit: morefit.eu Creative
Fra «genderqueer» til «kjønnsbekreftende omsorg», den nyeste terminologien i LHBTQ+-fellesskapet gjør mye mer enn å slå en ny etikett på en gammel idé. Ordene vi nå bruker for å identifisere pasienter og deres behov for helsetjenester viser at målene til omsorgsleverandører blir mer på linje med behovene til transpersoner og kjønnsavvikende mennesker.
Dagens video
Den beste delen? Kjønnsbekreftende omsorg hjelper ikke bare en liten del av befolkningen; det gjør helsevesenet bedre for alle.
Annonse
Hva er kjønnsbekreftende omsorg?
Kjønnsbekreftende omsorg beskriver en rekke helsetjenester som lindrer lidelsen forbundet med kjønnsdysfori, definert i den siste utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) som klinisk signifikant nød eller funksjonsnedsettelse knyttet til et sterkt ønske om å være av et annet kjønn.
Men kjønnsbekreftende omsorg er mer enn hormoner og kirurgi. «I kjernen handler det om å se hele personen, bekrefte dem nøyaktig slik de er», forteller J. Aleah Nesteby, sykepleier, tidligere direktør for LHBTQ-tjenester for Cooley-Dickinson Hospital og en kliniker og pedagog med Transhealth Northampton, til morefit. eu.
Annonse
Kjønnsbekreftende omsorg er ikke bare en ny måte å si «kjønnsbytte på». Og det er viktig, fordi hvordan trans- og kjønnsukonforme menneskers identiteter og opplevelser navngis og beskrives reflekterer våre bredere kulturelle verdier som mangfold, likeverdig tilgang og samtykke.
Mens språk som «kjønnsskifte» eller «kjønnsbekreftende kirurgi» tidligere ble akseptert, er det i dag anerkjent at kjønnsoppgaver ved fødselen i beste fall er en uvitenskapelig gjetning, og at bare individet kan bekrefte sitt eget kjønn. Vi vet ikke alt som er å vite om kjønn, men vi vet at det er tydelig i tidlig barndom, og ingen mengde terapi eller kondisjonering kan endre en persons medfødte følelse av kjønn, ifølge en landemerkeartikkel i mars 2006-utgaven av OAH Magazine of History.
Annonse
Kjønnsbekreftende omsorg lar en pasient endre sine kjønnskarakteristika, bringe deres sinn og kropp i større justering, samtidig som de fortsetter å motta en levetid med kompetent omsorg fra leverandører som erkjenner at utfordringen er trans- og kjønnsukonforme eller ikke-binære (TGNC). ) ansikt er ikke bare medisinsk, men sosialt. Denne typen omsorg går langt utover å behandle dysfori for å erkjenne de fysiske forskjellene til postoperative kropper og stresset ved å leve med transfobi.
Mer enn 50 år etter at den første kjønnsklinikken (det vil si et senter som gir overgangsrelaterte tjenester) åpnet dørene, er ikke lenger kjønnsbekreftende omsorg eksperimentell. Juni 2017-utgaven av The Journal of Sex and Marital Therapy beskriver det som den beste og mest effektive behandlingen for kjønnsdysfori.
Annonse
Forfatterne bak en artikkel fra mars-april 2021 i The International Brazilian Journal of Urology er enige, og legger til at kjønnsbekreftende behandling har en svært høy grad av pasienttilfredshet. I følge den nyeste World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care (SoC), publisert i 2012, varierer tilfredshetsraten fra 87 til 97 prosent og angrer er sjeldne, og topper med bare 1,5 prosent.
Hvem trenger kjønnsbekreftende omsorg?
Som vi nevnte, kommer kjønnsbekreftende omsorg direkte til fordel for personer med kjønnsdysfori. Omtrent 44 millioner mennesker over hele verden har en diagnose av kjønnsdysfori, ifølge papiret The International Brazilian Journal of Urology nevnt ovenfor. Men estimater som disse underrapporterer sannsynligvis de sanne tallene, ifølge WPATH.
I tidligere utgaver av DSM ble ønsket om å være av et annet kjønn beskrevet som en sykdom legene var ment å kurere; men i dag omfavner vi et mangfold av kjønnsidentiteter som sunne og normale. Likevel kan kjønnsdysfori forårsake plager eller svekkelse, og en person med tilstanden vil kanskje endre kroppens primære og/eller sekundære kjønnskarakteristikker gjennom hormoner, kirurgi og andre prosedyrer.
I USA er det rundt 1 million TGNC-mennesker, et tall som forventes å fortsette å stige, ifølge januar 2017-utgaven av American Journal of Public Health. Men ikke alle som er TGNC ønsker eller trenger kjønnsbekreftende tjenester.
Det er fordi en diagnose av kjønnsdysfori er helt atskilt fra en persons kjønnsidentitet eller seksuelle legning. Transpersoner, for eksempel, har en kjønnsidentitet eller et uttrykk som er forskjellig fra kjønnet de ble tildelt ved fødselen. Men det betyr ikke automatisk at de ønsker å endre kjønnskarakteristikkene sine, eller at denne forskjellen forårsaker stress eller svekkelse preget av kjønnsdysfori.
På samme måte kan folk som ikke føler seg strengt tatt som en mann eller en kvinne hele tiden identifisere seg som ikke-binære, kjønnsukonforme, genderqueer eller med en annen etikett for å beskrive kjønnet deres. Ikke-binære mennesker (også kalt «enby» eller «enbies») er en raskt voksende demografisk gruppe, som utgjør omtrent 35 prosent av transsamfunnet, ifølge juni 2019-utgaven av Translational Andrology and Urology . I likhet med menn og kvinner kan enbies være hetero, homofile, bifile, aseksuelle eller identifisere seg med en annen seksuell legning. Og som andre transpersoner, kan enbies søke kjønnsbekreftende omsorg, eller kanskje ikke.
For folk som ønsker kjønnsbekreftende tjenester, har imidlertid denne tilnærmingen til behandling av kjønnsdysfori vært overveldende vellykket, og har vært standarden for omsorg i mer enn 30 år.
Kjønnsbekreftende omsorg er pasientsentrert omsorg
De første amerikanske kjønnsklinikkene aksepterte bare pasienter som ville fullføre en sosial, juridisk og medisinsk overgang som resulterte i en perfekt binær: en heteroseksuell mann eller kvinne som «bestått» som sådan i samfunnet, og som ikke beholdt noen reproduksjonsevne knyttet til kjønnet som ble tildelt. til dem ved fødselen.
Oppbevaring av reproduksjonsevne er et menneskerettighetsspørsmål. Tidligere hadde visse områder av landet og enkelte klinikker og private praksiser retningslinjer som krevde at transpersoner ble sterilisert før de fikk utstedt korrigert dokumentasjon på kjønn eller tilgang til kjønnsbekreftende omsorg. Disse retningslinjene er nå anerkjent som et alvorlig brudd på menneskerettighetene.
Men hindringer for å få korrigert juridiske dokumenter eksisterer fortsatt i noen stater, og det er medisinske leverandører som fortsatt insisterer på sterilisering før de utfører rekonstruktiv genital kirurgi. Likevel presser pasienter seg tilbake og finner kirurger som vil jobbe med dem for å oppnå resultater som behandler symptomer uten å ofre fruktbarhet.
James, som først søkte kjønnsbekreftende omsorg i 2001, ønsket å holde mulighetene åpne. (Flere av personene morefit.eu intervjuet for denne historien ba om å bli identifisert med deres fornavn kun av personvernhensyn.) Nå gift, bruker han og kona gjensidig in-vitro-fertilisering (IVF) for å vokse familien. I denne prosessen blir et egg fra James høstet og befruktet ved hjelp av donorsæd; den resulterende zygoten er implantert i hans kones livmor. James har allerede gått gjennom en vellykket runde med egghenting. Hvis alt går bra, vil hans kone oppleve en normal, sunn graviditet, og begge foreldrene vil ha en biologisk forbindelse med barnet sitt.
IVF-teknologi har vært tilgjengelig i mer enn 40 år; innovasjonen er å gi høy prioritet til James’ ønskede resultater fra kjønnsbekreftende behandling. Under omsorgsmodellen de fleste leger pleide å være opplært i, ville medisinske eksperter vurdere James, diagnostisere ham og bestemme hvordan de skulle behandle ham, alt uten å spørre ham hva han vil.
I modellen med informert samtykke, på den annen side – som er ryggraden i kjønnsbekreftende omsorg – er kommunikasjon mellom pasient og lege ment å la pasienten ta utdannede valg om omsorgen sin. Denne tilnærmingen er ikke bare for TGNC-pasienter: Informert samtykke øker pasienttilfredsheten over hele linjen. «Over tid har det meste av forskrivningsverdenen innhentet den informerte samtykkemodellen, og nå blir den sett på som standarden for omsorg,» sier Nesteby.
– For 15 år siden, da jeg begynte i praksis, lå baren så lavt for tilbyderne med tanke på hvem som ble ansett som gode og transkompetente, sier Nesteby. «Nå har forventningene endret seg. Pasienter, spesielt yngre mennesker, forventer at leverandørene snakker med dem om alternativene deres, inkludert hva som er utenfor de typiske omsorgsstandardene.»
Joshua Tenpennys erfaring med kjønnsbekreftende omsorg illustrerer dette poenget. Tenpenny er en massasjeterapeut som lever som en mann og identifiserer seg som ikke-binær. Da han søkte genital kirurgi for mange år siden, ønsket han et ikke-binært resultat – verken mann eller kvinne – så han så etter en kirurg som var åpen for en eksperimentell tilnærming, forteller han til morefit.eu.
Den første prosedyren var ikke helt vellykket, og kirurgen var motvillig til å utføre en revisjon, men Tenpenny sier at han kan prøve igjen i fremtiden med en annen leverandør for å oppnå resultatene han så for seg. Alle prosedyrer kommer med risiko for komplikasjoner og feil, og til tross for resultatet fant Tenpenny ut at det å ikke være begrenset til en liten meny med alternativer for bunnkirurgi har vært en styrkende opplevelse.
Historien om kjønnsbekreftende omsorg i USA
Konseptet med kjønnsbekreftende omsorg nådde først de fleste amerikanere i 1952 da Christine Jorgensens overgang fra mann til kvinne skapte overskrifter. Den første kjønnsklinikken i USA åpnet i 1966 på Johns Hopkins. Støttet av de mest innflytelsesrike fagpersonene innen omsorg for transpersoner, ble Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association – i dag World Professional Association for Transgender Health (WPATH) – fanebærer på begynnelsen av 1980-tallet.
Men gjennom 80- og begynnelsen av 90-tallet fortsatte det å søke kjønnsbekreftende omsorg å være en isolerende opplevelse, med grusomme barrierer som «real-life-testen», der personer med kjønnsdysfori først fikk tilgang til hormoner og kirurgi etter seks måneder, et år eller lenger leve med suksess i målkjønnet. For transpersoner som ikke besto, varierte farene ved den virkelige testen fra trakassering, arbeidsledighet og hjemløshet til vold og død.
I dag omskriver transpersoner standardene for egen omsorg. WPATH Standards of Care, som har blitt bredt vedtatt over hele verden, er i sin syvende utgave. Forfattere av den nyeste versjonen og det nåværende styret i WPATH inkluderer transfagfolk: personer som har en TGNC-identitet samt kulturell kompetanse og ekspertise innen medisinsk behandling av TGNC-personer. Enda viktigere er det at interessenter innen kjønnsbekreftende omsorg – TGNC-folk, deres familier og deres omsorgspersoner – endrer helsevesenet til det bedre, noe som gjør det lettere å få tilgang til og bruke informert samtykke for å tilpasse behandlingen til en pasients individuelle behov.
Disse endringene lar folk som Ian, som identifiserer seg som ikke-binær, få den omsorgen de ønsker. «Da jeg først fikk vite at omsorgsstandardene hadde blitt oppdatert til å inkludere ikke-binære mennesker tilbake i 2013, gjorde jeg en avtale hos Fenway Health i Boston i håp om å starte HRT [hormonerstatningsterapi],» husker Ian. «Jeg hadde visst at jeg var genderqueer og ønsket å gå på T siden 2001, men jeg hadde ikke vært villig til å lyve om identiteten min ved å late som jeg var binær trans for å få den.»
Likevel fortsetter tidligere versjoner av SoC å påvirke loven, helseforsikringspraksis og retningslinjer utviklet av helsepersonell. Levi Diamond, en 43 år gammel transmann, ble nylig fortalt av kirurger at de ikke ville utføre toppoperasjoner på ham (for å endre utseendet på brystet) før han hadde levd et år i mannsrollen. De gjeldende SoC-kriteriene for mastektomi og opprettelse av en mannlig brystkasse hos transmaskuline pasienter nevner ikke en test i det virkelige liv, men noen leverandører laget sine egne retningslinjer for år siden, basert på eldre versjoner av disse standardene, og har ikke oppdatert sine retningslinjer for å reflektere fremskritt i omsorgen.
På samme måte søkte Katy kjønnsbekreftende omsorg etter å ha fått vite at hun ble født med Klinefelters syndrom, en kromosomforskjell i seksuell utvikling. Genetisk XXY blir personer med Klinefelters syndrom tildelt mann ved fødselen. Tegnene på å ha en XXY karyotype – kontra den mer vanlige XY for gutter – kan være subtile og vanskelige å skjelne, og de med Klinefelters syndrom er ofte uvitende om deres genetiske forskjell fra XY menn og gutter.
Etter at en karyotypetest bekreftet legens diagnose, ble Katy henvist til en endokrinolog. Mannlige hormoner er ofte foreskrevet for å behandle symptomer på Klinefelters syndrom, men Katy ba om resept på østrogen. Katys endokrinolog foreskrev henne testosteron, uten å ta hensyn til forespørselen hennes og fokusere på intersex-diagnosen hennes. Ved å gjøre det eksemplifiserte han skjevheten mange transpersoner møter når de søker omsorg, og grensene for «patologi»-modellen for omsorg.
Etter ni måneder på testosteron var Katy mer sikker enn noen gang på at mannlige hormoner ikke var noe for henne. År senere fant hun en mer pasientbekreftende helsepersonell og begynte å feminisere hormonbehandling, en avgjørelse hun visste var riktig få dager etter at behandlingen begynte. Nå som 50-åring har Katy hatt fire kjønnsbekreftende operasjoner.
Innovasjoner i kjønnsbekreftende omsorg
Både erkjennelse fra medisinsk profesjon om at kjønnsbekreftende omsorg er medisinsk nødvendig og lover som forhindrer diskriminering av TGNC-personer har ført til en økning i kjønnsbekreftende tjenester, ifølge en artikkel fra februar 2018 i The Washington Post . Dekning av helseforsikring har skapt større tilgang til omsorg, noe som også har drevet etterspørselen. Det voksende markedet har ført til at flere fagfolk har spesialisert seg på kjønnsbekreftende tjenester, og flere prosedyrer har ført til forbedringer som gjør behandlinger tryggere. Kirurgiske resultater er også mer estetiske og mer funksjonelle.
Den typiske rekkefølgen som kjønnsbekreftende omsorg brukes i – psykiske helsetjenester før HRT, deretter brystkirurgi og til slutt nedre kirurgi – har ikke endret seg, men protokoller har utviklet seg, og sekvensen er mer fleksibel i pasientbekreftende omsorgsmodeller som bruke informert samtykke og skadereduksjon.
Vanligvis begynner noen med kjønnsdysfori kjønnsbekreftende behandling med en psykisk helsepersonell som diagnostiserer dem og hjelper dem med å bestemme prioriteringer og adressere bekymringer knyttet til neste fase av behandlingen. Pasienter kan henvises til hormonbehandling i samordning med psykisk helsebehandling, eller de kan vurderes og foreskrives av lege.
Det er en vanlig misforståelse at kjønnsbekreftende omsorg må håndteres av en spesialist. «Mange tror du trenger å se en endokrinolog for å være på hormoner,» sier Nesteby. «Det er ikke nødvendig for alle. Mange saker kan håndteres i primærhelsetjenesten.» Hun sammenligner HRT med diabetesbehandling, som vanligvis håndteres av primærhelsepersonell.
Omtrent 80 prosent av TGNC-personer vil søke HRT, ifølge Jerrica Kirkley, MD, medgründer og medisinsk sjef for Plume, som gir kjønnsbekreftende omsorg ved bruk av telemedisin i 33 amerikanske stater. HRT hos TGNC-pasienter innebærer vanligvis å administrere østrogen, testosteron og/eller hormonblokkere for å oppnå blodnivåer som er typiske blant ciskjønnede.
Kirurgiske fremskritt
På slutten av 1960-tallet ble transkjønnede pasienter advart om at deres kirurgiske utfall fra det som samlet kalles «nedre kirurgi» eller «bunnkirurgi» ikke ville ligne kjønnsorganene til ciskjønnede kvinner og menn. For transkvinner ble en vagina som kunne penetreres av en penis ansett som det eneste funksjonelle målet med kirurgi. I november 2013-utgaven av Sexual and Relationship Therapy bemerker forskere derimot at pasienttilfredshet nå er et godt akseptert verktøy for å måle om en helsetjeneste har vært vellykket.
På slutten av 1980-tallet tilbød kirurger vulvoplastikk – opprettelse av kjønnsleppene og klitoris – og var i stand til å bevare følelsen i de nye strukturene. De siste årene har de kirurgiske resultatene av transfeminin vaginoplastikk likt det kulturelle idealet, og 80 prosent av de spurte transkvinnene var orgasmiske etter lavere kirurgi, rapporterte The Journal of Sexual Medicine i februar 2017. I Plastisk og rekonstruktiv kirurgii juni 2018 ble det rapportert at 94 prosent av en kirurgs pasienter, behandlet over en 15-årsperiode, var fornøyd med resultatene generelt og ville gjenta prosedyren.
Bunnkirurgi for transmenn har også kommet langt. Det er to generelle kategorier: metoidioplastikk og falloplastikk. Førstnevnte drar fordel av de fysiske endringene forårsaket av testosteronterapi, som inkluderer veksten av klitoris (det analoge organet til penis). Denne større klitoris blir en penis som beholder seksuell funksjon og følsomhet, men som kan være for kort for penetrering. Sistnevnte skaper en penis ved hjelp av et transplantat tatt fra underarmen, låret eller magen, som ser ut og fungerer som en ciskjønnet mann, men som ikke alltid beholder følelsen.
I en artikkel i mai 2021-utgaven av The Journal of Sexual Medicine om pasienttilfredshet med transmasculin nedre kirurgi, var to tredjedeler fornøyd med utseendet til kjønnsorganene etter operasjonen, men bare en tredjedel var fornøyd med seksuell funksjon. Imidlertid var 82 prosent fornøyd med effekten av operasjonen på maskuliniteten deres.
Bryst- eller «toppkirurgi», ettersøkt av opptil en fjerdedel av personer med kjønnsdysfori, har vært omtrent dobbelt så vanlig som lavere kirurgi blant pasienter som søker kjønnsbekreftende omsorg, ifølge Translational Andrology and Urology artikkel. I dag er det metoder tilgjengelig for å beholde større følelse og resultere i mindre arrdannelse for bryster i alle størrelser.
Foruten «øverste» og «bunn» operasjoner inkluderer andre prosedyrer for å maskulinisere eller feminisere utseendet for å redusere kjønnsdysfori ansiktsfeminiseringskirurgi (FFS), som er en kategori av estetiske prosedyrer inkludert hårfestekorreksjon, neseplastikk og kjevereduksjon. Hårfjerning, tatoveringer på brystvortene, stemmetrening, maskulinisering av ansiktet, fettsuging og andre kosmetiske prosedyrer kan også bidra til å behandle kjønnsdysfori.
Hårfjerning har dukket opp som et kritisk gap i tilgang til omsorg for personer som bruker helseforsikring for å betale for lavere kirurgi. Det er medisinsk nødvendig preoperativ behandling, levert av en autorisert fagperson. I en catch-22, derimot, har hårfjerning tradisjonelt blitt tilbudt i klinikker som ikke aksepterer helseforsikring, fordi deres tjenester ikke har vært dekket tidligere. «Ingen var godkjent for å bli dekket av forsikring,» forklarer Nesteby. «Nå har du denne nødvendige tjenesten, men folk må fortsatt betale fra egen lomme. Det har vært et tilgangsproblem vi først innså etter at forsikringen begynte å dekke operasjonen.»
Hvordan få tilgang til kjønnsbekreftende omsorg
Personene som svarte på intervjuforespørsler for denne artikkelen, rapporterte at de startet søket etter kjønnsbekreftende omsorg hos en primærlege, eller gjennom en klinikk for undertjente seksuelle minoriteter. Callen Lorde i New York City, Lyon Martin i San Francisco og Tapestry i Greenfield, Massachusetts, kom alle opp i intervjuer. «Jeg hadde en utmerket opplevelse med Equality Health Center i Concord, New Hampshire,» sier Ian. «EHC tilbyr informert samtykke som en tilgangsprotokoll for HRT. Dette passer godt med mine personlige mål og preferanser.»
En stor hindring for å få tilgang til kjønnsbekreftende omsorg er at det ofte ikke er nok å finne en utdannet og transkompetent leverandør, fordi TGNC-folk trenger en livslang behandling.
For eksempel, hvis en pasient har kirurgi ved et senter hundrevis av kilometer unna, og deretter opplever en komplikasjon etter hjemkomst, må lokale legevakttjenester forstå behandlingen pasienten har mottatt og hvordan kroppen hans skiller seg fra forventningene for å kunne ta vare på for han.
På samme måte trenger transkvinner som har hatt vaginoplastikk urologiske og gynekologiske tjenester som er forskjellig fra omsorgen som passer for en ciskjønnet mann eller kvinne. Likevel har både pasienter og leger rapportert mangel på leverandørkompetanse, ifølge en artikkel fra august 2021 i Journal of Gynecologic Surgery.
Å bruke en klinikk som har som oppgave å tjene transpersoner, garanterer heller ikke kompetent omsorg. Faktisk følte et intervjuobjekt som ble behandlet av en storbyleverandør med fokus på TGNC-samfunnet rutinemessig at de misbehandlet en vanlig bivirkning av HRT, noe som forårsaket ham nød når de dysforiske symptomene hans kom tilbake. Snarere kan kjønnsbekreftende omsorg komme fra små byer, familieleger og leverandører som ikke spesialiserer seg på TGNC-omsorg.
Men det krever mer enn gode intensjoner for å gi passende omsorg: Det krever kontinuerlig medisinsk og kulturell kompetanseopplæring. Mange pasienter er avhengige av jungeltelegrafen, meldingstavler for transpersoner og nettkataloger for å finne kompetente leverandører. En katalog over transkjønnsbevisste omsorgsleverandører er tilgjengelig gjennom WPATH Global Education Institute, som tilbyr et 50-timers opplæringsprogram til medlemmene. (Pasienter kan søke etter WPATH-medlemmer som er omsorgspersonell her.)
«Kjønnsbekreftende tjenester har utviklet seg ganske mye de siste 50 årene, men det er fortsatt stor mangel på tilgang,» sier Dr. Kirkley. «Primæromsorgen er i bedring, men det er ingen standardisert læreplan for kjønnsbekreftende omsorg i medisinske skoler, sykepleierskoler og folkehelseprogrammer. Vi har fortsatt en lang vei å gå.»
Nylig, i en alder av COVID-19, bidrar telemedisin til å lukke et annet gap i tilgang: geografi.
«Virtuell omsorg har endret dynamikken i all helsevesen dramatisk,» sier Dr. Kirkley. Forsikring begynte rutinemessig å dekke telemedisin under den nye koronaviruspandemien, og gjorde trans-bevisste leverandører tilgjengelige for pasienter som ellers ikke ville ha hatt tilgang til tjenestene deres. «Før COVID var det mye tvil [at telemedisin er effektivt], men [nedleggelsen] har virkelig validert modellen. Som en innovasjon innen levering av helsetjenester har den gjort det mulig for Plume og andre leverandører å gi kjønnsbekreftende omsorg.»
Likevel har endringene som har kommet med kjønnsbekreftende omsorg mer nytte enn TGNC-samfunnet. Mennesker i alle samfunnslag kan sette pris på den større tilgangen telemedisin gir og revolusjonen innen pasientsentrert omsorg.
«Jeg tror at en av fordelene som ciskjønnede, heterofile mennesker ikke ser med kjønnsbekreftende omsorg eller transsynlighet, er at det hjelper alle,» sier Nesteby. «Det er ikke bare transpersoner som lider av stive bokser vi setter folk i. Når vi ikke tvinger folk til binærfiler, vinner alle.»
Annonse